Uddrag af den origanale Term-model:

 

Udredning og behandling af funktionelle lidelser i almen praksis

TERM – modellen

 

The Extended Reattribution and Management Model

– Et efteruddannelsesprogram for ikke-psykiatriske læger

 

  1. Fink, M. Rosendal, T. Toft

 

Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Psykosomatik og Liaisonpsykiatri, Århus Universitetshospital

Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet

 

 

**********************

 

 

TERM-modellen Kapitel 7 – Behandling og management af kronisk somatiserende tilstande

Tabel 11: Generelle råd ved management af kronisk somatisering

 

Somatisk

 

  1. Foretage en somatisk undersøgelse med fokus på det organsystem,

hvorfra patienten har (nye) klager. ! Læg vægt på objektive fund i stedet for subjektive klager. ! Undgå udredning og undersøgelser hvis ikke indiceret på grundlag af objektive

fund eller et veldefineret (nyt) klinisk sygdomsbillede.

 

  1. Saner medicinen, brug ikke p.n. ordinationer og undgå vanedannende medicin.

 

Psykologisk:

 

  1. Stil diagnosen og fortæl patienten, at lidelsen er kendt og har et navn.

 

  1. Anerkend patientens symptomer som reelle.

 

  1. Vær direkte og ærlig over for patienten om de ting (områder), du er enig i, og de ting, du er uenig i; men undgå at få patienten til at føle sig dum, nedgjort eller ikke respekteret.

 

  1. Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse.

 

  1. Reducer forventningerne om helbredelse og accepter patienten som

kronisk syg. Målet er at kunne rumme patienten og at begrænse (iatrogene) skader, altså management og ikke behandling.

 

  1. Forstå en forværring af og nye tilkomne symptomer som en emotionel kommunikation i

stedet for et tegn på en ny lidelse.

 

  1. 9. Forsøg evt. med specifik terapi (se TERM-modellens trin 1-3 og opfølgende samtaler) og

overvej en henvisning til specialiseret behandling.

 

Psykofarmakologisk behandling:

 

  1. Overvej behandling med psykoaktiv medicin (primært antidepressiva eller Buspar).

 

  1. Vælg ikke-vanedannende medicin og vælg gerne medicin, der kan serummonitoreres.

 

  1. Start med mindre dosis end sædvanligt og øg langsomt. Vær stoisk over for bivirkninger.

 

  1. Tag regelmæssige serumværdier af hensyn til compliance og vurdering af bivirkningsklager.

 

  1. Behandl en evt. samtidig anden psykisk lidelse efter sædvanlige retningslinjer

 

Administrativt:

 

  1. Vær proaktiv i stedet for reaktiv. Aftal et forløb med faste tider med 2-6 ugers intervaller og undgå konsultation efter patientkrav (evt. 1 p.n. tlf.-aftale pr. uge) .

 

  1. Hvis patienten er i beskæftigelse, undlades sygemeldinger, hvis det overhovedet kan undgås.

 

  1. Forsøg at blive patientens eneste læge og begræns så meget som muligt patientens kontakter til andre behandlere, vagtlæger og alternative terapeuter.

 

  1. Informer dine kolleger om din behandlingsplan og lav aftaler med kolleger, hvis du holder fri.

 

  1. Forsøg at opbygge en alliance med patientens pårørende ved at informere dem om behandlingsplanen.

 

  1. Arranger evt. støtte / supervision for dig selv.

 

  1. Motiver patienten for psykiatrisk behandling, hvis dette er relevant.

 

 

Generelle råd ved management af kronisk somatisering

 

  1. Foretag en somatisk undersøgelse med fokus på det organsystem, hvorfra patienten

har klager. Dette er medvirkende til, at patienten føler sig taget alvorligt og ikke føler sig overfladisk behandlet. I undersøgelsen og i hele vurderingen af patienten er det vigtigt, at man lægger vægt på objektive fund i stedet for subjektive klager. Tænk på de subjektive klager primært som emotionel kommunikation frem for som tegn på somatisk lidelse.

Undgå udredning og undersøgelser, hvis de ikke er indiceret på grundlag af objektive fund eller et veldefineret (nyt) klinisk sygdomsbillede. Hvis patienten er kronisk somatiserende, er der en meget lille (<1-2%) sandsynlighed for, at man senere vil finde en lidelse, som kan forklare sygdommen30;41 På den anden side har somatiserende patienter lige så stor risiko som andre mennesker for at få en (uafhængig) genuin somatisk lidelse.

 

  1. Saner medicinen. Undgå vanedannende medicin. Den typiske kronisk somatiserende

patient får flere forskellige typer medicin. Overvej, om medicinen ikke gør mere skade end gavn, både de psykoaktive og andre typer. Mange somatiserende patienter har et betydeligt misbrugspotentiale. Medicinen kan bevirke fysiske skader, er dyr for patienten, og de vil ofte komme i et psykologisk afhængighedsforhold og fx bruge det som bevis for deres sygdom over for omgivelserne og over for dem selv. Patienterne

vil ofte have modstand mod en medicinsanering. Det er vigtigt, at man forklarer patienten årsagen til ændringer. ”Du har fået denne medicin længe nu, og jeg kan se, at det ikke rigtigt har hjulpet dig, idet du bliver ved med at klage over… Jeg synes derfor, vi skal prøve at trappe ud af det”. Advar patienten om, at der måske i en overgangsperiode kan komme gener. Ved psykoaktive og smertestillende præparater kan det kan være vanskeligere at få patienten ud af medicinen. Man kan forsøge at forklare:

”Jeg kan høre, at du er bange for at slippe medicinen, og at du føler, den hjælper dig lidt. Jeg er sikker på, at når du har vænnet dig til ikke at få medicinen, vil du få det bedre, idet den også sløver dig, og du kan blive afhængig af den, således at du får flere problemer, end du allerede har. (Medicinen hjælper kun på kort sigt)”. Vær fast men ikke hårdhændet eller straffende i saneringen af medicinen. Forebyggelse er bedre end behandling, hvorfor det er bedre at undgå potentielt vanedannende medicintyper.

 

  1. Stil diagnosen og fortæl patienten, at lidelsen er kendt og har et navn. At diagnosen stilles, er vigtigt af hensyn til, at man selv holder sig den in mente, således at man tænker sig grundigt om, før nye somatiske udredninger eller behandlinger iværksættes (se under pkt. 1). Det gør det også lettere at holde stand mod det pres, som patienten til tider kan udsætte én for. Endvidere er noget ukendt ofte forbundet med angst og usikkerhed både for læger og patienter. Når ”fjenden får et ansigt” og et navn, er det lettere for patienten at forholde sig til og kæmpe imod. Dermed mindskes angsten50.

 

  1. Anerkend patientens symptomer som reelle. Betydningen heraf kan ikke understreges nok, idet dette vil være en forudsætning for at få patientens accept og samarbejde. 5. Vær direkte og ærlig over for patienten om de ting (områder), du er enig i, og dem du er uenig i, men undgå at få patienten til at føle sig dum, nedgjort eller ikke respekteret.

”Jeg kan høre, at du har svært ved at tro på det, jeg siger”.

 

  1. Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse. Afvent i en rum tid, før du vurderer om en behandling har hjulpet eller ej.

 

  1. Reducer forventningerne om helbredelse og accepter patienten som kronisk syg. Målet er at kunne rumme patienten og dennes problemer (containment) samt at begrænse (iatrogene) skader. Det drejer sig således mere om management end om behandling, på samme måde som ved andre kroniske somatiske og psykiske lidelser.

 

  1. Forstå nytilkomne symptomer eller en forværring af de kendte, som en emotionel kommunikation i stedet for et tegn på en ny lidelse. Når man kender patienten, kan man fx sige ”at der er ikke noget i det, du fortæller, der får mig til at tænke på, at du skulle have fået en ny sygdom …”, ”Vi har jo tidligere talt om, at du er meget kropsligt reagerende, og jeg tænkte på, om der er sket noget for nyligt, eller om der er noget specielt, der bekymrer dig nu?”.

 

  1. Forsøg evt. med specifik terapi (se TERM-modellens trin 1-3 og opfølgende samtaler) og overvej en henvisning til specialiseret behandling, hvis en sådan er tilgængelig.

 

10 –13. Psykofarmakologisk behandling. Der findes ingen kontrollerede forsøg over virkningen af diverse psykoaktive stoffer ved somatiserende tilstande. Det er et klinisk indtryk, at mange somatiserende patienter har udbytte af antidepressiva og Buspar, og dette bør overvejes, også selv om patienten ikke har depressive eller angstsymptomer. Man bør dog være opmærksom på at seponere medicinen igen ved manglende virkning, når den har været anvendt i sufficient dosis og tid (se i øvrigt tabel 13).

 

  1. Behandl en evt. samtidig anden psykisk lidelse efter sædvanlige retningslinier. I de kroniske tilfælde har mere end 50% af de somatiserende patienter også en anden psykisk lidelse. Start i mindre doser end sædvanligt og øg langsommere, idet den somatiserende patient ofte har både en lav tærskel og lav tolerance for bivirkninger. Vær stoisk og forsøg at holde fast i en påbegyndt behandling, indtil patienten har gennemført et sufficient behandlingstiltag. Vælg gerne medicintyper, der kan serummonitoreres

af hensyn til, at disse patienter kan være meget ustabile i deres medicinvaner og i deres compliance, og fordi man så ikke udelukkende er afhængig af patientens subjektive oplysninger om bivirkninger.

 

  1. Vær proaktiv i stedet for reaktiv. Aftal et forløb med faste tider med 2-6 ugers interval og undgå konsultation efter patientens krav (evt. 1 p.n. tlf. aftale pr. uge). Dette er en absolut forudsætning for enhver behandling eller management af patienter med funktionelle symptomer af en vis varighed og sværhedsgrad. Hvis man ikke kan gennemføre dette, kan man lige så godt opgive behandlingen!

 

  1. Hvis patienten er i beskæftigelse, så undlad sygemeldinger, hvis det overhovedet kan undgås. Somatiserende patienter vil ofte være tilbøjelige til at blive opslugt af sygerollen og komme ind i nogle selvforstærkende onde cirkler, hvor de bliver bekræftet i, hvor dårligt de har det, og hvor lidt de kan klare. Det er vigtigt at formulere årsagen til, at man ikke sygemelder patienten på en måde, så patienten ikke føler sig afvist eller ikke forstået. Formodentlig er der ikke risiko forbundet med en korttidssygemelding

ved en veldefineret genuin somatisk lidelse som fx en fraktur hos en somatiserende patient. Dette kunne forklares ved den kliniske observation, at patienterne overraskende nok kan skelne, selv om de ikke er sig denne skelnen bevidst30.

 

  1. Forsøg at blive patientens eneste læge og begræns så meget som muligt patientens kontakter til andre behandlere, vagtlæger og alternative terapeuter. Sundhedssystemet (og det grå marked mv.) har et betydeligt medansvar for, at somatiserende patienter bliver kronificerede og invaliderede, idet patienterne ofte behandles og udredes på samme måde som genuine somatisk syge. Mange undersøgelser og behandlinger

kan være forbundet med en betydelig risiko for fysiske skader samt såvel menneskelige som økonomiske omkostninger for patienten.

 

  1. Informer dine kolleger om din behandlingsplan og lav aftaler med kolleger, hvis du holder fri. Læger, der ikke kender patienten, vil ofte komme til kort over for svært somatiserende patienter, idet deres sygehistorie ofte er uoverskuelig, og patienten fremlægger sin egen forståelse af den. Det er derfor vigtigt, at kolleger har de fornødne oplysninger og helst instrukser for at kunne behandle patienten korrekt og for at kunne modstå det pres, som han eller hun kan føle sig udsat for.

 

  1. Forsøg at opbygge en terapeutisk alliance med patientens pårørende ved at informere dem om behandlingsplanen. Specielt ved kronisk somatiserende patienter er der ofte et meget tæt symbiotisk samspil i familien. I mange tilfælde drejer hele familiens liv sig om patienten og dennes sygdom, og ændringer kan direkte modarbejdes af familien pga. misforståelser eller pga. en skrøbelig magtbalance i familien. Ændringer vil således gribe dybt ind i hele familiens liv, og det kan være en meget kompliceret sag at ændre på sådanne mønstre. Det er nødvendigt, at familien er indforstået med eller

– bedre endnu – vil støtte patienten i at gennemføre behandlingen og de nødvendige adfærdsændringer. Egentlig familieterapi kræver en specialiseret viden, men det er altid muligt at tage en samtale med patient og familie. Man kan evt. overveje at benytte sig af hjemmestøtte eller lignende, herunder hjælp fra det distriktspsykiatriske team, hvis muligt.

 

  1. Arranger evt. støtte/supervision for dig selv. Kronisk somatiserende patienter kan være nogle af de vanskeligste og sværeste patienter at behandle og håndtere overhovedet. Lægen udsættes ofte for et næsten konstant pres for undersøgelser og somatiske behandlingstiltag. Da patienterne ofte er meget aktive i deres søgen efter behandling, kan mange andre behandlere forsøge at blande sig i behandlingen og foreslå uhensigtsmæssige behandlinger eller unødvendige udredninger pga. deres manglende kendskab til patienten. Det er derfor godt at have en kollega at kunne vende problemerne med.

 

  1. Motiver patienten for psykiatrisk behandling, hvis dette er relevant. Det kan være et spørgsmål om udredning og udelukkelse af en anden komorbid psykisk lidelse, sanering af medicin, mobilisering og aktivering, adfærdsterapi og familieterapi mv. Dette kan ofte bedst gennemføres i et psykiatrisk behandlingsregi. Mange mener herudover, at en kontinuerlig ambulant psykiatrisk behandling er andre former for behandling overlegen, når det gælder de sværeste tilfælde. Desværre er mange psykiatere

utilbøjelige til at tage disse patienter i behandling.

 

—————-

 

 

Et link til hele den originale Term-model. Dette link bliver af og til fjernet fra nettet, så vi må bede om tålmodighed, hvis det sker igen. Psykiaterne på FFL ynder ikke den originale model, for den er blevet for kunde-u-venlig i sin sprogbrug, så psykiatnerne bruger en forskønnet og mere patient-venlig udgave nu, men indholdet er dybest set lige så manipulerende, hensigten er bare mere tydelig i den originale model:

http://www.porfyrier.dk/pdf_filer/TERM-uptodate.pdf

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive offentliggjort. Krævede felter er markeret med *